Хронический лимфолейкоз


  1. Классификация ХЛЛ
  2. Причины хронического лимфолейкоза, распространенность заболевания
  3. Проявления заболевания
  4. Осложнения ХЛЛ
  5. Диагностика хронического лимфолейкоза
  6. Лечение хронического лимфолейкоза
  7. Прогноз заболевания
  8. Отзывы Хронический лимфолейкоз
хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – злокачественное заболевание крови, сопровождающееся увеличением количества зрелых атипичных В-лимфоцитов. Патологические клетки содержатся в основном в крови.

Слово «хронический» здесь лишено привычного смысла. Острый лимфолейкоз (лимфобластный лейкоз) – заболевание, сопровождающееся пролиферацией лимфобластов (незрелых лимфоцитов). Т.е. «острый» и «хронический» - отражают степень дифференциации опухолевых клеток.

Строго говоря, классификация хронического лимфолейкоза просто отражает стадию заболевания. На данный момент пользуются двумя классификациями.

Первая из них была разработана американским гематологом K. Rai в 1975 г. Позже она была несколько модифицирована и сейчас используется в Америке:

  • низкий риск – наличествует только лимфоцитоз;
  • средний риск – в крови есть лимфоцитоз и имеется увеличение лимфоузлов и/или селезенки и/или печени;
  • высокий риск – к перечисленному присоединяется анемия (гемоглобин < 110г/л) и тромбопения (тромбоциты < 100x109/л).

Вторая классификация была разработана в 1981 г. во Франции J.L. Binet и соавторами. Эта классификация ХЛЛ используется в Европе и в нашей стране:




  • А – есть лимфоцитоз, менее 3-х групп лимфоузлов увеличено, гемоглобин ≥ 100 г/л, тромбоциты ≥ 100х109/л;
  • В – 3 и более групп лимфоузлов увеличено, гемоглобин ≥ 100 г/л, тромбоциты ≥ 100х109/л;
  • С – гемоглобин < 100 г/л, тромбоциты < 100х109/л;

В МКБ-10 хронический лимфолейкоз обозначается, как С91.1.

Причины ХЛЛ на данный момент не ясны. Установлено, что риск возникновения этого заболевания не повышается в связи с предыдущими облучениями, как не связан и с контактом с известными канцерогенами (бензол, бензин и пр.). В генетический анализ материала от большого количества больных, также не обнаружил патологии.


Более того, не совсем ясно какие именно клетки служат предшественниками опухолевых клеток. Маркеры, которые экспрессируются на поверхности патологических лимфоцитов (CD5, CD19, CD23) не соответствуют ни одной из популяций здоровых клеток. Однако анализ генного материала опухолевых лимфоцитов показал, что вероятнее всего их предшественники – B-клетки памяти или краевые клетки лимфоидных фолликулов.

Лимфолейкоз

Заболеваемость хроническим лимфолейкозом (то есть количество новых случаев в год) составляет 3-3,5 на 100 тысяч населения. Примечательным является тот факт, что это наиболее распространенный лейкоз среди представителей европеоидной расы и он практически не встречается среди представителей других рас. Наиболее распространен ХЛЛ в странах Западной Европы и в Северной Америке. Мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще, чем женщины.

Большая часть случаев заболевания приходится на возраст старше 60 лет, и практически не встречается среди людей младше 40 лет, в то время как острый лимфолейкоз поражает практически исключительно детей младше 16 лет. Это дало ХЛЛ второе название – «болезнь пожилых».






Все симптомы хронического лимфолейкоза можно разделить на две большие группы – лабораторные признаки и клинические проявления.

Лабораторные признаки

Основное лабораторное проявление заболевания – увеличение количества лимфоцитов в крови.

<тут фото>

 Причем наличие заболевания становится достаточно вероятным при абсолютном количестве лимфоцитов в крови – 5х109/л. При общем количестве лейкоцитов в 9х109/л это составляет примерно 55% от общего их числа (норма – 18-35%).

На этом этапе лимфоцитоз, ввиду своей незначительности, редко привлекает внимание врачей. Со временем количество лимфоцитов может достигать 20-50х109/л и даже 100-500х109/л. Относительное их количество при этом составляет 85-99%.

Длительное время остальные компоненты крови и биохимические показатели оказываются не затронуты. Однако при относительном количестве лимфоцитов более 85% наблюдается некоторое снижение количества эритроцитов, тромбоцитов и содержания гемоглобина. При длительном течении заболевания и при значительных количествах опухолевых клеток в крови, биохимический анализ показывает снижение уровня белка крови в целом и в особенности – гамма-глобулинов.

Также меняется состав красного костного мозга. При биопсии обнаруживают, что от 40-50 до 98% структурных элементов костного мозга составляют лимфоциты.

Клинические симптомы хронического лимфолейкоза

Клиническая картина достаточно небогата и основные ее проявления таковы:

  • увеличение лимфоузлов;
  • увеличение селезенки;
  • увеличение печени;
  • «общие» симптомы.

Лимфоузлы увеличиваются при относительно небольшом количестве лимфоцитов в крови. Зачастую, первый симптом хронического лейкоза, который замечают больные – увеличение лимфоузлов при инфекционном заболевании.

увеличение лимфоузла при хроническом лимфолейкозе

Пациенты могут приходить к врачу с простудой, жалуясь на значительное увеличение лимфоузлов на шее, затруднение глотания (из-за увеличения лимфоидной ткани миндалин) или на заложенность ушей (увеличивается лимфоидная ткань евстахиевой трубы).

Вне инфекционного заболевания, лимфоузлы могут увеличиваться от 1,5-2 см, до 10-15 в диаметре. На ощупь они мягкие, тестообразной консистенции, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Однако при значительном увеличении (10 и более сантиметров) лимфоузлы могут сливаться между собой в достаточно большие конгломераты.

Спленомегалия (увеличение селезенки) - ещё один из симптомов хронического лейкоза - встречается реже, чем увеличение лимфоузлов и практически никогда – отдельно от него. Селезенка может увеличиваться в 2-3 раза. Увеличение печени встречается еще реже и обычно происходит на фоне уже имеющегося увеличения селезенки и лимфоузлов.

Общее состояние человека долгое время (месяцы и даже годы) может оставаться не нарушенным. Лишь по мере значительного прогрессирования заболевания могут возникать жалобы на повышенную утомляемость, общую слабость, повышенную потливость, особенно сильную в жаркое время года.

Самые частые осложнения ХЛЛ можно разделить на два вида – инфекционные и аутоиммунные. Инфекционные осложнения чаще возникают на поздних стадиях заболевания и связаны со снижением гамма-глобулинов. Гамма-глобулины – вещества, отвечающие за гуморальный иммунитет и вырабатываемые нормальными В-лимфоцитами. В результате их недостатка возникают оппортунистические инфекции (инфекции, вызванные условно-патогенной флорой), в основном поражающие легкие.

К аутоиммунным осложнениям относят аутоиммунную гемолитическую анемию (она же злокачественная анемия или АИГА) и аутоиммунную тромбоцитопению. Суть этих состояний в том, что собственные иммунные клетки начинают разрушать эритроциты или тромбоциты.

АИГА, как одно из осложнений хронического лимфолейкоза, встречается достаточно часто (у 10-25% больных) и примерно в трети случаев начинается с гемолитического криза. Это состояние сопровождается желтушным окрашиванием кожи, повышением температуры, темной окраской мочи, увеличением уровня непрямого билирубина в крови. Анемия однпко при этом нормоцитарная и нормохромная. Гемолитический криз – состояние, которое требует немедленной помощи.

Аутоиммунная тромбопения встречается значительно реже – у 2-3% процентов, но это состояние значительно опаснее для жизни. Резкое значительное снижение тромбоцитов может привести к кровоизлияниям в мозг, кровотечениям и без должной помощи – к смерти.

Любое из аутоиммунных проявлений – неблагоприятный признак, значительно ухудшающий прогноз заболевания.

Еще одно осложнение, возникающее сравнительно редко – перерождение клеток лимфоузлов в злокачественную лимфому.

Более чем в половине случаев диагноз ставится случайно – на медосмотре или при обследовании по поводу другого заболевания. Обычно у человека обнаруживают характерные симптомы в составе крови и отправляют на дальнейшее обследование.

При значительном количестве лимфоцитов в мазке крови наблюдаются еще так называемые тени Боткина-Гумпрехта – раздавленные лимфоциты. Они продемонстрированы на фото ниже.

. Тельца Боткина-Гумпрехта

При подозрении на заболевание и появление каких-либо симптомов лимфолейкоза, помимо анализа крови, проводят биопсию костного мозга и могут делать пункцию лимфоузла. При выявлении большого количества лимфоцитов, в обязательном порядке проводят иммунотипирование лимфоцитов больного. Только обнаружение на поверхности патологических клеток антигенов CD5, CD19 и CD23 является достаточным поводом для постановки диагноза хронического лимфолейкоза.

При относительно невысоком количестве лимфоцитов и при установленном диагнозе ХЛЛ анализ крови проводят каждые полгода для выяснения динамики заболевания.

Для уточнения стадии заболевания проводится УЗИ-исследование средостения и брюшной полости – это позволяет определить наличие и степень увеличения селезенки и печени. Также это позволяет обнаружить увеличенные лимфоузлы в брюшной полости, если они там имеются.

В случае обнаружения у больного значительно увеличенного лимфоузла (более 10 см в диаметре), или конгломерата лимфоузлов – проводят их биопсию, для того, чтобы исключить перерождение ткани лимфоузла в злокачественную лимфому.

Сейчас медицина предоставляет огромные возможности лечения лейкозов, по крайней мере, по сравнению с тем, что она предлагала еще 20 лет назад, что значительно увеличило продолжительность жизни больных с ХЛЛ.

Из-за того, что хронический лимфолейкоз – заболевание системное, для его лечения используют только химиотерапию и не используют лучевую терапию.

Лечение народными средствами, крайне не рекомендуется, если целью ставится – вылечить пациента.

Сейчас используют всего 6 групп препаратов:

  • Кортикостероиды;
  • Алкилирующие препараты;
  • Препараты на основе алкалоидов барвинка;
  • Антрациклины;
  • Аналоги пуринов;
  • Моноклональные антитела.

Кортикостероиды

Кортикостероиды для лечения лимфолейкозов стали использовать во второй половине ХХ века, когда было установлено их угнетающее действие на лимфопоэз (развитие лимфоцитов). Однако вскоре практически отказались от их применения, поскольку эффективность при монотерапии оказалась невысока, а уровень осложнений от лечения – наоборот. Сейчас их используют в некоторых комбинированных схемах и для лечения аутоиммунных осложнений ХЛЛ.

Алкилирующие средства при лечении хронических лимфолейкозов

Алкилирующие препараты открыли в конце сороковых годов – в результате изучения действия боевых отравляющих веществ (иприт и пр.) на организм. И эти препараты существенно улучшили прогноз для больных ХЛЛ. Циклофосфамид – наиболее эффективный препарат из этой группы.

Циклофосфан при лечяении хронического лимфолейкоза

Его наиболее частое и опасное для жизни побочное действие – угнетение кроветворения,  в результате чего наблюдается анемия, лейко- и тромбопения (снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови).

Препараты алкалоидов барвинка

Препараты на основе барвинка, по сути, представлены одним препаратом – Винкристином. Его действие при лечении хронического лимфолейкоза основано на блокировании формирования веретена деления в опухолевых клетках, т.е. они перестают делиться.

Винкристин при лечении лимфолейкоза

Побочные эффекты Винкристина затрагивают в основном нервную систему и включают:

  • судороги с повышением артериального давления;
  • головную боль;
  • потерю чувствительности;
  • невралгии;
  • паралич мышц;
  • нарушения сна;
  • галлюцинации.

Антрациклины

Антрациклины – противоопухолевые антибиотики, используемые при лечении хронического лимфолейкоза. Их действие основано на двух механизмах:

  1. прямое разрушение ДНК опухолевых клеток;
  2. образование свободных радикалов, которые повреждают ДНК опухолевых клеток.

Примечательным побочным действием этих препаратов является их исключительная кардиотоксичность. Она связана с образованием свободных радикалов, которые клетки миокарда не способны нейтрализовать. Это может привести к аритмиям, застойной сердечной недостаточности и инфаркту миокарда.

Аналоги пуринов

Аналоги пуринов были открыты в 80-х годах, и это открытие было названо «мирной революцией» в лечении лейкозов. Эти препараты являются антиметаболитами, то есть они заменяют вещества, которые участвуют в метаболизме в норме и нарушают его. В данном случае они блокируют образование ДНК в опухолевых клетках. Их несомненное преимущество – высокая эффективность лечения при сравнительно легких побочных эффектах.

Наиболее эффективным препаратом этой группы при хроническом лимфолейкоза считается флударабин.

Моноклональные антитела

Эти препараты – наиболее эффективные средства для лечения ХЛЛ. Первым препаратом, который использовался из этой группы был Ритуксимаб. Это антитела к антигену CD20.

Связываясь с антигеном антитело дает сигнал к апоптозу – то есть к смерти клетки. Однако препарат оказался неэффективен в монотерапии из-за того, что при хроническом лимфолейкозе на опухолевых клетках низкая концентрация CD20. При комбинированном лечении с использованием флударабина и циклофосфамида удаётся добиться эффекта у 95-100% ране нелеченных больных,  с большим процентом ремиссий. Также эта комбинация оказалась эффективной при наличии анемии и тромбоцитопении.

Гораздо более эффективные препараты – антитела к CD52, Campath-1H и Alemtuzumab. Это связано с тем, что концентрация CD52 на поверхности опухолевых клеток составляет до 500 000 молекул на клетку (CD20 – 8000 молекул на клетку). Campath-1H в комбинации с Флударабином демонстрирует очень высокие показатели эффективности, позволяя добиться полной ремиссии даже у резистентных к лечению больных.

Самое опасное побочное действие Campath-1H – снижение количества Т-лимфоцитов, т.е. снижение клеточного иммунитета. Это чревато возникновением септицемии, пневмоцистной пневмонии, опоясывающего лишая и цитомегаловирусной инфекции. Поэтому лечение этим препаратом проходит исключительно в специализированных стационарах с последующей двухмесячной реабилитацией там же.

Комбинированные схемы лечения

Для достижения наилучшего лечебного эффекта и для снижения риска возникновения побочных эффектов при хроническом лимфолейкозе используются комбинированные схемы:

  • COP – Циклофосфамид, Онковин (винкристин) и преднизолон;
  • [R]-CHOP – Циклофосфамид, Гидроксидаунорубицин (доксорубицин, адриамицин), Онковин, Преднизолон, буква R означает Ритуксимаб, который может использоваться при недостаточном ответе на терапию;
  • FluCam – флударабин и Campath-1H.

Наибольшее распространение получили схемы [R]-CHOP и CAP. Последняя схема используется в основном при резистентных формах ХЛЛ.

Прогноз заболевания напрямую зависит от стадии, на которой заболевание было обнаружено, от темпов прогрессирования и адекватности лечения (при лечении народными средствами прогноз примерно такой же, как и без лечения).

В некоторых случаях хронический лимфолейкоз  может проявляться лишь относительно небольшим повышением лимфоцитов в крови и долгие годы оставаться в «замороженном» состоянии, практически не проявляя тенденции к прогрессированию. При таком варианте заболевания (он встречается примерно у 1/3 больных) смерть наступает через длительное время и по причинам не связанным с заболеванием.

Приблизительно у 15% больных лимфолейкоз протекает агрессивно, с быстрым нарастанием количества лимфоцитов в крови, явлениями анемии и тромбопении, в таком случае смерть обычно наступает через 2-3 года от начала заболевания либо в результате самой болезни, либо от осложнений лечения.

Во всех остальных случаях лимфолейкоз  протекает умерено-агрессивно и при такой хронической форме продолжительность жизни составляет 10-15 лет.

Более подробно о хроническом лимфолейкозе смотрите в этом видео





Комментировать

Похожие заболевания и симптомы

  • Все о лимфомах и их лечении

    Лимфома – это группа злокачественных опухолей, состоящих из клеток иммунной системы лимфоцитов. При лимфоме раковые клетки (лимфоциты) бесконтрольно размножаются и больше не могут выполнять свои функц...

  • Все о раке крови (лейкемия, лейкоз) у взрослых и детей и его лечении

    Рак крови (лейкемия, лейкоз) – это группа злокачественных заболеваний крови, основным проявлением которых является нарушение деления и созревания клеток крови. Причины рака крови не известны, но уч...

  • Увеличение и уменьшение количества лейкоцитов в анализах

    Лейкоциты (белые кровяные тельца) это клетки иммунной системы защищающие человека от инфекций. Повышение количества лейкоцитов в крови практически всегда указывает на наличие инфекции. Уменьшение коли...



© - Использование информации без гиперссылки на источник запрещено.

Отзывы о "Хронический лимфолейкоз":

Добавить комментарий:



AddCommentBlock



Comment1

Comment2
Comment3