Миелома


Миелома

Миелома

Описание

Миелома, или миеломная болезнь, является заболеванием системы крови, относящимся к парапротеинемическим лейкозам. Термин происходит от древнегреческого слова μυελός, в переводе на русский означающего «костный мозг», и суффикса —ωμα, используемого в наименованиях опухолей. Другие названия патологии: болезнь Рустицкого-Калера, генерализованная плазмоцитома, множественная миелома. Она представляет собой злокачественное поражение плазматических клеток — типа белых клеток крови, отвечающих за синтез антител. Патологический процесс локализуется главным образом в костном мозге (отсюда и произошел медицинский термин). Он становится причиной бесконтрольного накопления плазматических (миеломных) клеток в тканях костного мозга, что приводит к их разрушению.

Симптомы

Для болезни характерно бессимптомное начало. На ранней стадии единственным признаком изменений в организме является увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Дальнейшее развитие патологического процесса проводит к проявлению неспецифических симптомов миеломы:

  • слабости;
  • быстрой утомляемости;
  • снижения физической активности;
  • шаткости походки;
  • снижения аппетита;
  • тошноты;
  • рвоты.
  1. Основной симптом множественной миеломы — наличие болевых ощущений. В большинстве случаев боль локализуется в дорсальном и поясничном отделах позвоночника. В начальной стадии неприятные ощущения беспокоят пациентов во время движения. Как правило, боли проявляют тенденцию к нарастанию и с трудом поддаются обезболиванию при использовании даже сильнодействующих анальгетиков. Локализация боли постоянного характера в конкретных участках может указывать на переломы.
  2. Дальнейшее прогрессирование болезни приводит к развитию костномозгового синдрома. Размножение злокачественных клеток в костном мозге становится причиной разрушения костей. В основном поражаются:
  • черепные кости;
  • ребра;
  • тазовые кости;
  • трубчатые кости (бедер, плеч).
  1. Разрушение костей приводит к оседанию тел позвонков и уменьшению роста человека на несколько сантиметров. Появляются симптомы сдавливания спинного мозга.
  2. Следствием эрозии костей становится также повышение уровня кальция в крови. Результатом является:
  • увеличение количества выделяемой мочи и вследствие этого обезвоживание организма;
  • тошнота, нередко сопровождаемая рвотой;
  • сонливость;
  • плохая ориентация в пространстве.
  1. Нарушение процесса созревания красных кровяных клеток приводит к проявлению следующих симптомов:
  • слабости и повышенной утомляемости;
  • бледности кожных покровов;
  • головной боли;
  • одышки.
  1. Дефицит тромбоцитов — еще один характерный симптом миеломы. Его следствием является повышенная кровоточивость. Наблюдаются:
  • носовые кровотечения;
  • кровоточивость десен;
  • у женщин — обильные менструальные кровотечения.
  1. Возможно проявление симптоматики со стороны нервной системы:
  • жгучая боль в верхних и нижних конечностях;
  • снижение чувствительности рук и ног, в дальнейшем — ее потеря;
  • паралич;
  • потеря чувствительности нижней половины тела;
  • недержание мочи.
  1. Синдром белковой патологии обусловлен выделением М-компонента опухолевыми клетками. Данный компонент представляет собой разновидность иммуноглобулинов, которые в норме должны отсутствовать. Данный процесс нередко приводит к поражению почек в результате скопления в них кальция и М-компонента. При этом проявляются следующие симптомы:
  • частые ложные позывы к мочеиспусканию в основном в ночное время;
  • сокращение количества выделяемой мочи днем.

Скопление синтезируемого опухолью белка в тканях различных внутренних органов становится причиной нарушения их нормального функционирования. Проявляются:

  • перебои в работе сердца, сердцебиение;
  • увеличение размеров языка, нарушение его подвижности;
  • сокращение подвижности суставов;
  • ощущение боли и дискомфорта — может возникать практически во всех частях тела и связано с повреждением нервных волокон.
  1. Синдром недостаточности антител является следствием нарушения нормального процесса кроветворения. При этом нередко наблюдается обострение инфекционных заболеваний. Проявляются следующие симптомы миеломы:

Со стороны дыхательной системы:

  • заложенность носа;
  • насморк;
  • осиплость.

Со стороны мочеполовой системы:

  • · ощущение жжения, рези во время мочеиспускания;
  • · помутнение выделяемой мочи.
  1. Миеломная болезнь нередко распространяется на внутренние органы (печень, сердце, селезенку, суставы) и приводит к их поражению. В результате распространения опухолевого процесса могут возникать следующие симптомы:
  • при поражении печени — болевые ощущения и тяжесть в правом подреберье;
  • при поражении селезенки — локализация боли и неприятных ощущений слева;
  • поражение сердца сопровождается болями ноющего характера в загрудинной области;
  • если в патологический процесс оказываются вовлеченными суставы, болевой синдром локализуется в них.

Причины

Развитие миеломной болезни связано в первую очередь с неконтролируемым процессом роста плазматических клеток, продуцируемых костным мозгом. Следствием повышения уровня их содержания является скопление в костном мозге в виде плазмацитомы (преимущественно в позвоночнике, плоских костях черепа, костях таза, головках тазобедренных суставов). Результатом становится разрушение нормальной костной ткани и костного мозга.

На сегодняшний день пока не удалось выявить точные причины развития множественной миеломы. Однако на основе данных медицинской статистики можно выделить некоторые факторы, наличие которых повышает вероятность возникновения данной патологии:

  1. Возрастной фактор — болезнь диагностируется в основном у лиц старше 40 лет.
  2. Генетическая предрасположенность.
  3. Патологические нарушения структуры ДНК.
  4. Расовая принадлежность — миелома намного чаще поражает афроамериканцев.
  5. Воздействие неблагоприятных физических факторов:
  • · рентгеновского облучения (в случае нарушения техники безопасности при работе на АЭС или в результате проведения рентгенотерапии);
  • · ионизирующей радиации.
  1. Воздействие химических веществ:
  • лекарственных препаратов — например, при длительной антибиотикотерапии или терапии солями золота;
  • производственных химикатов: красок, лаков, продуктов нефтедобывающей промышленности и т.д.
  1. Биологические агенты:
  • кишечные инфекции;
  • вирусы;
  • туберкулез.
  1. Проведенное ранее хирургическое вмешательство.
  2. Нервное напряжение, частые стрессы.


Диагностика

Миелома1

С целью диагностики множественной миеломы проводят следующие исследования и анализы:

  1. Анализ крови, позволяющий выявить:
  • повышение СОЭ;
  • снижение гемоглобина;
  • низкий уровень лейкоцитов;
  • повышение уровня тромбоцитов;
  • повышенный уровень кальция в моче (является следствием разрушения костей);
  • наличие белка в моче;
  • повышение содержания бета-2-микроглобулина, мочевины, креатинина, лактатдегидрогеназы (выявляются при биохимическом анализе);
  • наличие патологического парапротеина (обнаруживается в результате иммунохимического исследования крови и мочи).
  1. Исследования костного мозга. Проводят аспирационную биопсию и трепанобиопсию. Пункция костного мозга позволяет диагностировать плазмоцитоз (о нем свидетельствует увеличенное количество плазмоцитов с аномальными признаками во взятом для биопсии образце).
  2. Иммуноэлектрофорез белков мочи и крови при миеломной болезни проводят путем разделения белков на отдельные фракции в геле посредством использования моноклональных антител к иммуноглобулинам, которые синтезируются опухолевыми клетками. Данный метод дает возможность определения конкретного типа множественной миеломы (этот момент очень важен для выбора способа лечения и для прогнозирования развития болезни).
  3. Рентгенография — с ее помощью удается обнаружить характерные для миеломы пораженные участки костной ткани, получившие название зон лизиса. На основе форм поражения выделяют следующие его виды:
  • кистозно-трабекулярная форма (на снимке можно видеть более светлые зоны, напоминающие мыльные пузыри);
  • остеолитическая форма (миеломные очаги разных рамеров);
  • диффузный остеопороз;
  • «штампованное» поражение костной ткани — локализуется в костях черепа и является следствием лизиса.
    Магнитно-резонансная томография.
  1. Компьютерная томография.

Последние два метода диагностики миеломы являются более информативными для определения степени распространенности патологического процесса и дифференцирования миеломной болезни с другими патологиями костной ткани.

Дифференциальная диагностика проводится с остеомиелитом, лимфоплазмоцитарной лимфомой, костными метастазами других злокачественных новообразований.

  • Остеомиелит поражает метафизарную часть трубчатой кости. Обнаруживаются явные признаки воспалительного процесса, анализ крови также обнаруживает воспалительную реакцию. При пункционной биопсии получается гнойное содержимое.
  • Метастазирование в костную ткань характерно для таких заболеваний, как:
  • · нейробластома;
  • · лимфогранулематоз;
  • · гемангиома;
  • · злокачественная опухоль груди.

При их наличии во всех случаях есть первичный опухолевый очаг. Связь метастаза с опухолью подтверждается в результате гистологического исследования.

Симптомами лимфоплазмацитарной лимфомы являются:

  • · изменения лимфоузлов патологического характера;
  • · лейкемизация;
  • · увеличенная селезенка;
  • · поражение костного мозга;
  • · наличие патологического парапротеина;
  • · поражение легких.

Лечение

После уточнения диагноза «множественная миелома» приступают к лечению.

Выжидательная тактика считается оправданной только в случае вялотекущей (индолентной) формы миеломы, когда отсутствуют ее симптомы. Таким пациентам показано динамическое наблюдение. К лечению переходят в случае прогрессирования патологического процесса.

Основным методом лечения миеломы остается химиотерапия.

Моно- и полихимиотерпия проводится с применением следующих препаратов:

  • Мелфалан — его начали применять еще в 60-х годах 20 века. В настоящее время используется как в монохимиотерапии, так и в полихимиотерапии. Ответ наблюдается примерно с половине случаев.
  • Циклофосфан — используют в монотерапии или в сочетании с преднизолоном. В последнее время ученые получили положительные результаты после использования комбинаций препарата с новейшими средствами: леналидомидом и бортезомибом, а также со стероидными средствами.
  • Бортезомиб. Основой механизма его действия является индукция апоптоза — регулируемого процесса программируемой клеточной гибели. Наступление ответа наблюдается в 43% случаев у больных с рецидивирующей формой миеломы. Применяется в монохимиотерапии и в сочетании с другими средствами: велкейд, дексаметазон для рецидивов болезни (VD); велкейд, мелфалан, преднизолон (VMP) — используется для лечения миеломы в первой линии терапии; велкейд, адриабластин, дексаметазон (PAD) и т.д. Использование препарата не исключает пересадку стволовых клеток.
  • Леналидомид. При миеломной болезни оказывает двойной эффект: способствует активизации иммунных клеток самого организма, благодаря чему удается уничтожить опухолевые клетки, и подавляет образование новых кровеносных сосудов опухоли (его ангиогенез). Хороший результат можно получить при условии раннего использования. Оказывается эффективным в 60% случаев. Для лечения миеломы применяется в сочетании с дексаметазоном (является стероидным гормоном) и циклофосфаном (анкилирующими агентами). Монотерапия применяется при миеломной болезни NCCN для поддерживающей терапии .

Помимо химиотерапии, при лечении множественной миеломы применяют вспомогательные методы:

  1. Трансплантацию аутологичных (собственных) стволовых клеток больных. Процедура позволяет значительно повысить дозы цитостатических препаратов. В результате удается закрепить результат индукционной химиотерапии, увеличить длительность ремиссии и повысить выживаемость пациентов.
  2. Трансплантацию аллогенных стволовых клеток от здорового донора больному с диагнозом «миелома». Процедура дает шансы на полное выздоровление. Однако подобная терапия используется крайне редко у незначительной части пациентов молодого возраста, поскольку само лечение оказывает токсическое воздействие.
  3. Процедуру переливания компонентов крови — эритроцитов, полученных из донорской крови. Показана в случае анемии, развитие которой обусловлено подавлением опухолью нормального процесса образования эритроцитов.
  4. Назначение эритропоэтинов — особых препаратов, которые стимулируют выработку костным мозгов красных кровяных телец.
  5. Плазмаферез — очистку крови с целью удаления из организма патологического белка. Для проведения процедуры используют специальные аппараты. Плазмаферез с диализом показан при развитии острой почечной недостаточности. Процедура дает хороший результат и при наличии синдрома повышенной вязкости крови.
  6. Медикаментозные средства, которые препятствуют разрушению костной ткани.
  7. Лучевую терапию — назначается для сокращения интенсивных болей в костях и в качестве паллиативного лечения у ослабленных пациентов, в случае почечной недостаточности, а также резистентности опухоли к проводимой химиотерапии.
  8. Глюкокортикоиды и обильное питье способствуют снижению содержания кальция в крови.
  9. Витамин D, его препараты, андрогены, кальций применяют с целью уменьшения остеопороза.
  10. Аллупуринол + достаточный питьевой режим способствуют поддержанию функции почек и препятствуют их поражению.
  11. Для лечения почечной недостаточности назначают специальную диету с низким содержанием белковых продуктов. Показано также:
  • обильное питье;
  • диуретики — назначаются при склонности к отекам;
  • противоазотемические средства — способствуют снижению уровня креатинина, образующегося вследствие белкового распада;
  • энтеросорбенты — препятствуют всасыванию токсических веществ из кишечника.
  1. Хирургическое лечение применяется при наличии симптомов сдавления важнейших органов, при солитарной миеломе. Операция назначается также по жизненным показаниям:
  • при развитии анемической комы: утрате сознания и отсутствии реакции на раздражители — является следствием недостаточности поступления кислорода в головной мозг по причине низкого уровня эритроцитов;
  • при тяжелых формах анемии (уровне гемоглобина ниже 70 грамм/литр.
  1. Для лечения инфекционных осложнений используют антибиотики, противовирусные и противогрибковые препараты.

Осложнения и последствия

Миеломная болезнь с характерным для нее неконтролируемым ростом плазматических клеток может спровоцировать ряд тяжелых последствий:

  1. Основательное разрушение костной ткани, дробление костей. Возможна значительная компрессия спинного мозга, приводящая к слабости конечностей или их параличу.
  2. Серьезное нарушение процесса кроветворения в костном мозге.
  3. Нарушение кровообращения, риск тромбообразования и другие последствия увеличения вязкости крови вследствие значительного количества парапротеинов.
  4. Существенное подавление иммунитета по причине снижения синтеза нормальных иммуноглобулинов. Миелома тормозит производство антител, необходимых для нормальной иммунной защиты. В результате подавления иммунитета повышается риск развития инфекционных заболеваний: пневмонии, инфекций мочеполовой системы и т.д.
  5. Почечная недостаточность в результате изменений в почечных канальцах и клубочках. Эрозия костной ткани приводит к повышению уровня кальция, что оказывает негативное влияние на процесс фильтрации крови в почках. Отрицательное воздействие оказывают также производимые опухолевыми клетками протеины.
  • Острые формы лейкоза — являются следствием продолжительного применения цитостатических средств или самой болезни.
  • Развитие сепсиса.
  • Инсульт.
  • Инфаркт миокарда.

Профилактика

Говорить о профилактике миеломной болезни достаточно сложно ввиду невыявленности причин ее развития.

Множественная миелома