Гиперпролактинемия

Гиперпролактинемия – состояние, характеризующееся повышением уровня пролактина в крови. Может быть как патологическая, так и физиологическая. Пролактин – гипофизарный гормон, влияющий на выработку молока у женщин, репродуктивную функцию и некоторые стороны метаболизма.

Классификация

Различают следующие виды гиперпролактинемии:

физиологическая – связанна с нормальными процессами в организме;
патологическая – связанна с различными патологиями, чаще – c опухолью гипофиза;
фармакологическая – связана с приемом различных лекарственных, наркотических веществ;
идиопатическая – с неясной этиологией.

Причины гиперпролактинемии

Причины гиперпролактинемии, как и само состояние, делятся на физиологические, патологические и фармакологические. Физиологическая гиперпролактинемия является нормальным состоянием организма и происходит вследствие естественных процессов в организме. Возникает она по следующим причинам:

Сон. Вне зависимости от времени суток, через 1-1,5 часа после засыпания, повышается уровень пролактина. После пробуждения, уровень гормона резко снижается.
Беременность . Уровень пролактина повышается к 6-7 недели беременности и продолжает увеличиваться. После 20 недели его уровень начинает нарастать быстрее. Уровень гормона в крови снижается после родов и принимает нормальные значения примерно через 1-1,5 месяца.

Стресс. Количество пролактина может увеличиваться при стрессах, но только в случаях, если стресс сопровождается снижением давления, или обмороком.
Физическая нагрузка.
У женщин уровень пролактина повышается при половом акте, при кормлении грудью (при самом акте кормления), при раздражении соска молочной железы.
Прием белковой пищи.
Болевые воздействия, медицинские манипуляции, хирургические операции.
Уровень пролактина значительно повышен у новорожденных, в первую неделю жизни.

Наиболее частая причина патологической гиперпролактинемии – опухоли гипофиза или гипоталамуса. Тем не менее, состояний, приводящих к гиперпролактинемии множество:

Заболевания гипоталамуса:
1. опухоли гипоталамуса и метастазы;
2. туберкулезное поражение железы;
3. различного рода атриовенозные пороки (пороки развития мозговых артерий и вен);
4. лучевые повреждения;
5. синдром перерезки ножки гипофиза и пр.
Заболевания гипофиза:
1. пролактинома (опухоль, вырабатывающая пролактин);
2. смешанная аденома, другие аденомы гипофиза;
3. краниофарингеома;
4. различные опухоли в области турецкого седла.
Гормональные нарушения:
1. первичный гипотиреоз;
2. недостаточность коры надпочечников;
3. эстроген-продуцирующие опухоли;
4. эктопическая секреция гормонов (жировой тканью, опухолями, эндометрием).
Прочие заболевания и патологические состояния:
1. синдром поликистозных яичников;
2. хронический простатит;
3. цирроз печени, печеночная недостаточность;
4. хроническая почечная недостаточность;
5. системная красная волчанка;
6. травмы грудной клетки.

Фармакологическую гиперпролактинемию может вызывать множество различных препаратов. Чаще всего это вещества, оказывающее дофаминоблокирующее действие. Основные группы веществ, вызывающих повышение пролактина в крови таковы:

Ингибиторы дофамина (нейролептики, противорвотные препараты);
Препараты, вызывающие истощение запасов дофамина (резерпин);
Ингибиторы синтеза дофамина (противопаркинсонические препараты);
Тормозящие выделение и метаболизм дофамина (опиаты, кокаин);
Антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин);
Трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО (амитриптилин, аурорикс);
Эстрогенные препараты (оральные контрацептивы);
Стимуляторы серотонинэргической системы (амфетамины, некоторые галлюциногены);
Антагонисты Ca²⁺ (верапамил).

Дофамин является центральным нейромедиатором. Одно из его действий – угнетение синтеза пролактина. По этой причине, любые вещества, так или иначе нарушающие метаболизм дофамина, приводят к гиперпролактинемии. Чаще всего это типичные нейролептики, а также некоторые атипичные (рисперидон, зотепин). Трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО воздействуют на метаболизм катехоламинов. В конечном счете, это тоже приводит к нарушению метаболизма дофамина. Антагонисты Н2-рецепторов вызывают гиперпролактинемию только при высоких дозировках, поскольку обладают низкой способностью проникать через гематоэнцефалический барьер. Считается, что гистамин, в качестве нейромедиатора, тоже оказывает воздействие на баланс дофамина. Эстрогены повышают уровень пролактина двумя путями. С одной стороны, они оказывают прямое действие на лактотрофы (клетки гипофиза, синтезирующие пролактин), стимулируя выработку гормона. С другой – снижают уровень дофамина. Механизм развития идиопатической гиперпролактинемии не ясен. При этом состоянии наблюдается повышение синтеза пролактина клетками гипофиза, без увеличения их количества (т.е. не наступает гиперплазия).

Клинические проявления гиперпролактинемии

Физиологическая гиперпролактинемия здесь не рассматривается, поскольку не является патологическим состоянием. Диапазон клинических проявлений, как и их интенсивности очень широк. Поскольку пролактин оказывает достаточно многогранное действие на организм, повышение его уровня проявляется многими нарушениями:

репродуктивными;
сексуальными;
метаболическими;
психоэмоциональными.

Репродуктивные и сексуальные нарушения

У женщин репродуктивная дисфункция чаще всего проявляется тремя группами симптомов:

нарушения менструального цикла;
бесплодие;
галакторея (выделение молока вне периода кормления грудью).

Стоит отметить, что эти симптомы могут встречаться в различных комбинациях, либо же может присутствовать что-то одно, либо они могут отсутствовать вовсе. Галакторея является наиболее часто встречаемым симптомом и наблюдается приблизительно у 80% всех пациенток с гиперпролатинемией. Выраженность ее бывает различна. Это могут быть как скудное выделение нескольких капель молока, при надавливании на молочную железу, так и обильные спонтанные выделения. Нарушения менструального цикла могут проявляться как в уменьшении частоты, длительности и количества менструаций (олигоменорея, опсоменорея), так и наоборот – в обильных длительных менструациях (менометрорагия). В некоторых случаях наблюдается аменорея, или ановуляторные циклы. Существует, так называемая, «латентная» гиперпролактинемия. При этом состоянии уровень пролактина повышается краткосрочно и чаще всего – ночью. Для этого состояния характерна болезненность молочных желез, их уплотнение и отек. Другие нарушения репродуктивной и сексуальной функций у женщин могут проявляться таким образом:

снижение либидо, фригидность;
отсутствие смазки, болезненный половой акт, аноргазмия;
атрофические изменения уретры и влагалища;
гирсутизм (оволосенение по мужскому типу), вирилизация (приобретение мужских черт, гипертрофия клитора);
акне (угревая сыпь), себорея волосистой части головы, алопеция.

акне, угревая сыпь при гиперпролактинемии

В длительнотекущая гиперпролактинемия может также приводить к гипоплазии матки, мастопатии и возникновению злокачественных новообразований молочной железы. У мужчин репродуктивная и сексуальная дисфункция может проявляться таким образом:

снижение или же полное отсутствие либидо и потенции;
редукция вторичных половых признаков;
гинекомастия, редко – галакторея;
бесплодие, из-за олигоспермии (низкое содержание сперматозоидов в сперме);
болезненная, или, иногда – ретроградная эякуляция (семенная жидкость попадает в мочевой пузырь).

Метаболические нарушения

Пролактин оказывает влияние на метаболизм кальция и на жировой обмен. Нарушения липидного обмена проявляются в дислипопротеидемии. Это означает, что нарушается соотношение веществ, ответственных за перенос холестерина в крови. Значительно повышается количество атерогенных (т.е. вызывающих атеросклероз) и снижается количество антиатерогенных липопротеидов. Все это приводит к повышенному риску развития атеросклероза, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, особенно при длительном наличии гиперпролактинемии. Воздействие на кальциевый обмен заключается в «вымывании» кальция из костей, с повышением его уровня в крови. С одной стороны это приводит к развитию остеопороза, с другой – к возникновению мочекаменной болезни. Также пролактин воздействует на β-клетки поджелудочной железы (вырабатывающие инсулин). Это может приводить к развитию инсулинорезистентности и, как следствие, сахарного диабета.

Психоэмоциональные нарушения

Наиболее частые психические проявления гиперпролактинемии таковы:

нарушения сна;
повышенная утомляемость, слабость, снижение памяти;
раздражительность, тревога, неустойчивость настроения;

Иногда возникают тянущие боли в сердце, без четкой локализации. Они не имеют под собой какого-то органического основания. Это так называемая «сердечная тоска». В редких случаях психические нарушения могут быть достаточно тяжелыми, с возникновением психозов, требующих квалифицированной помощи.

Особенности течения у детей и беременных

Если у женщины имеется гиперпролактинемия, то вероятность того, что она забеременеет – не слишком высока. Во время же беременности, только крайне высокие показатели пролактина в крови могут вызвать негативные последствия. Иначе дело обстоит у детей. Если гиперпролактинемия возникает в детском возрасте, то у девочек нарушается половое созревание, а у мальчиков и у девочек – нарушается формирование костной ткани. Ее масса нарастает в недостаточном количестве, из-за чего кости в итоге становятся хрупкими.

Диагностика

Основной метод диагностики, позволяющий установить наличие гиперпролактинемии – определение уровня пролактина в крови.

Кровь для анализа берут три раза в различные дни, примерно в 9-11 часов утра. Это делается для исключения ложноположительного диагноза. Диагноз считается положительным при уровне пролактина выше 400 мЕд/л у мужчин, и более 550 мЕд/л у женщин, в нескольких исследованиях. Как правильно подготовиться к сдаче анализа на пролактин, вы узнаете из этого видео Помимо этого метода применяются следующие лабораторные и инструментальные методы диагностики:

клинический анализ крови и мочи;
биохимичекий анализ крови;
определение уровней прочих гормонов в крови;
рентгенография, МРТ, КТ черепа;
сцинтиграфия скелета;
исследование глазного дна и полей зрения;
УЗИ исследование предстательной железы у мужчин, матки и яичников у женщин.

Все эти исследования проводятся либо с целью определения причины заболевания, либо для уточнения наличия осложнений и оценки состояния организма. Если есть подозрение, что гиперпролактинемия имеет фармакологическую природу, то для установления это достаточно отменить препараты на 3 дня. Естественно, это делается, только если подобное не угрожает жизни пациента.

Лечение гиперпролактинемии

В случае, если гиперпролактинемия вызвана приемом каких либо препаратов, то после их отмены уровень пролактина достаточно быстро восстанавливается. Если причиной становится прием нейролептиков, то их стараются заменить на атипичные, не оказывающие действия на дофаминергическую систему. Физиологическая гиперпролактинемия лечения не требует. Если причина гиперпролактинемии – опухоль гипофиза, то применяются такие виды лечения:

медикаментозная терапия;
хирургическое лечение;
лучевое лечение.

Медикаментозная терапия

Основой лечения гиперпролактинемии является медикаментозная терапия. Препаратами выбора являются дофаминомиметические препараты. Помимо того, что они эффективно снижают уровень пролактина, они уменьшают размеры опухоли, вплоть до полного ее исчезновения. Основные препараты таковы: бромокриптин, хинаголид, каберголин. Наиболее эффективным лекарством, с наименее выраженными побочными эффектами, считается каберголин. Он селективно воздействует на дофаминовые рецепторы лактотрофов. При гипотиреозе, либо неэффективности дофаминоэргических препаратов применяются тиреоидные гормоны. Также, при наличии других гормональных нарушений, применяются необходимые гормональные препараты.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению довольно узкие, в связи с не очень высокой эффективностью (не более 70%), высокой частотой рецидивов гиперпролактинемии(до 45%), опасностью осложнений. Основные показания к хирургическому лечению таковы:

резистентность к медикаментозной терапии или непереносимость дофаминергических препаратов;
нарастающая неврологическая и/или офтальмологическая симптоматика;
апоплексия.

Хирургическое лечение может сопровождаться осложнениями:

повреждение глазных нервов;
кровоизлияние в мозг;
повреждение ножки гипофиза, гипоталамуса.

После хирургического вмешательства при гиперпролактинемии может назначаться заместительная гормонотерапия.

Лучевое лечение

Лучевое лечение применяется, когда все остальные методы лечения оказались неэффективны, или при невозможности их применения. Для достижения положительного эффекта от лучевой терапии необходимо длительное лечение – не менее 12-18 месяцев. В некоторых случаях при гиперпролактинемии применяется лучевая хирургия. Лучевое лечение может иметь такие осложнения:

гипопитуитарные расстройства (снижение выделения гормонов гипофиза);
лучевой некроз головного мозга;
лучевое поражение глазных нервов;
кровоизлияния;
отсроченные осложнения – радиоиндуцированные опухоли и пр.